| ご住所 |
山梨市
※申し込み者住所とケーブルモデム設置場所が異なる場合は、コメント欄にモデム設置場所をご記入下さい。
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| お名前 |
氏名 年齢 ※未成年の方は、親権者の承諾が必要です
CATV主契約者※CATV視聴契約中の方は入力してください |
| 連絡先 |
電話番号：０５５３- - ＦＡＸ番号：０５５３-- |
| 日中のご連絡先 |
お申し込み後に弊社から工事および下見の日程についてお客様にご連絡いたしますので
いずれか必ずご記入ください。
上記連絡先と同じ
携帯電話/PHS番号 --
勤務先電話番号：- -
勤務先名：
メールアドレス： |
| 住宅形態 |
持ち家
借家（アパート・マンション含む）
※「 家主の承諾書」と「 第三者の保証人届け」が必要です。[ 必要書類]をご確認下さい。
※大家契約の方は、新規にインターネット接続サービス用の口座が必要です。（注１）
※設備の都合により、ご利用になれない場合があります。 団地
※下見の必要はありません
※「 第三者の保証人届け」が必要です。[ 必要書類]をご確認下さい。 |
| 契約形態 |
既存CATV契約＋インターネット新規契約
新規CATV契約＋インターネット同時契約
インターネットのみの契約 |
| プラン |
プライベートコース
DHCPグローバルコース
（注）通信速度について：使用状況や同時に使用するユーザー数・データ量に応じて変動します。
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| メールアドレス |
お客様のご希望のアカウント名を入力してください。
メールアドレスは「メールアカウント@fruits.jp」となります。
小文字英数字とドット『.』とハイフン『-』とアンダーバー『 _ 』の使用が可能です。
@fruits.jp
（２文字以上２０文字以内）
※１文字目の数字・記号、最後のドットおよびドットの連続使用は禁止です。
※２０文字以上の文字入力はできませんのでご注意ください
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| 接続端末 |
パソコン
タブレット・スマートフォン・テレビ
未定、今から購入予定
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個人用