山梨CATV　インターネット接続サービス「ふるーつねっと」加入申し込みフォーム

個人用

お申し込みの前にふるーつねっと契約約款をお読みください

お申し込み日
ご住所 山梨市
※申し込み者住所とケーブルモデム設置場所が異なる場合は、コメント欄にモデム設置場所をご記入下さい。
お名前 氏名 年齢 ※未成年の方は、親権者の承諾が必要です
CATV主契約者※CATV視聴契約中の方は入力してください
連絡先 電話番号：０５５３- - 　ＦＡＸ番号：０５５３--
日中のご連絡先
お申し込み後に弊社から工事および下見の日程についてお客様にご連絡いたしますので
いずれか必ずご記入ください。
上記連絡先と同じ
携帯電話/PHS番号　 --
勤務先電話番号：- -
　　　勤務先名：
メールアドレス：
住宅形態
持ち家
借家（アパート・マンション含む）
　　　　　　※「家主の承諾書」と「第三者の保証人届け」が必要です。[必要書類]をご確認下さい。
　　　　　　※大家契約の方は、新規にインターネット接続サービス用の口座が必要です。（注１）
　　　　　　※設備の都合により、ご利用になれない場合があります。
団地
　　　　　　※下見の必要はありません
　　　　　　※「第三者の保証人届け」が必要です。[必要書類]をご確認下さい。
契約形態 既存CATV契約＋インターネット新規契約
新規CATV契約＋インターネット同時契約
インターネットのみの契約　
プラン
プライベートコース
プラン名 通信速度（下り/上り） 家庭向け料金
　ライト 256Kbps／256Kbps 2,860円（税抜2,600円）
　エコノミー 1Mbps／1Mbps 3,080円（税抜2,800円）
　スタンダード 5Mbps／3Mbps 3,850円（税抜3,500円）
　ファスト 12Mbps／3Mbps 4,180円（税抜3,800円）
　スーパー 30Mbps／15Mbps 4,730円（税抜4,300円）
　DHCPグローバルコース
プラン名 通信速度（下り/上り） 家庭向け料金
　DHCPスタンダード 5Mbps／3Mbps 4,950円（税抜4,500円）
　DHCPファスト 12Mbps／3Mbps 5,280円（税抜4,800円）
　DHCPスーパー 30Mbps／15Mbps 5,830円（税抜5,300円）
　固定グローバスコース
プラン名 通信速度（下り/上り） 家庭向け料金
グローバル１２８ 128Kbps／128Kbps 5,478円
（税抜4,980円）
グローバルエコノミー 1Mbps／1Mbps 6,050円
（税抜5,500円）
グローバルスタンダード 5Mbps／3Mbps 6,380円
（税抜5,800円）
グローバルファスト 12Mbps／3Mbps 6,600円
（税抜6,000円）
グローバルスーパー 30Mbps／15Mbps 7,150円
（税抜6,500円）
（注）通信速度について：使用状況や同時に使用するユーザー数・データ量に応じて変動します。
メールアドレス 　お客様のご希望のアカウント名を入力してください。
メールアドレスは「メールアカウント@fruits.jp」となります。
小文字英数字とドット『.』とハイフン『-』とアンダーバー『 _ 』の使用が可能です。
@fruits.jp
　（２文字以上２０文字以内）
※１文字目の数字・記号、最後のドットおよびドットの連続使用は禁止です。
※２０文字以上の文字入力はできませんのでご注意ください
 接続端末
パソコン
タブレット・スマートフォン・テレビ
未定、今から購入予定
確認事項 1 現在他のプロバイダと契約していますか？ はい：プロバイダ名 いいえ
2 ふるーつねっとの契約口座を
　　CATVの契約口座と別にしますか?		 はい： 金融機関名 　 いいえ
3 LANケーブルはご自分で準備されますか？ はい　　　 山梨ＣＡＴＶから購入する　
4 パソコンのセットアップはご自分で行いますか? はい　　　 山梨ＣＡＴＶに依頼する
5 ふるーつねっとのことを何で知りましたか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（複数回答可）		 弊社営業者　担当名
自主放送番組(地デジ10chや11ch)
ホームページ
CATVのチラシ
加入者からの紹介
　　（加入者住所・氏名：）
その他（）
ご意見
ご質問など
・・・・・個人情報について・・・・・
入力していただいたお客様の情報につきましては当社で責任を持って管理し、お客様に
同意いただいた目的以外に利用することはございません。
第三者への開示はいたしません。

（注1）自動振替の際には下記金融機関をご利用ください
　　　　　　　　・山梨中央銀行
　　　　　　　　・甲府信用金庫
　　　　　　　　・山梨信用金庫（旧 甲府商工信用金庫）
　　　　　　　　・山梨県民信用組合（旧 やまなみ信用組合）
　　　　　　　　・県内各郵便局
　　　　　　　　・市内農業協同組合（JAフルーツ山梨）

(注2)Ｅｔｈｅｒｎｅｔ接続について
　　LANケーブルが必要です。